उल्लिखित निवेदकले .......को नाममा जग्गाधनी श्रेस्ता कायम रहेको सिन्धुपाल्चोक जिल्ला ....... को जग्गा ... को पारित शेषपछिको बकसपत्र लिखत बमोजिम दाखिला खारेज गरिपाउन द.नं. ....... मिति ....... मा निवेदन गर्नुभएको ।

उल्लिखित कित्ता जग्गाहरू मोठ कायम रहेको, ....... मोठ तथा कम्प्युटर फाँटबाट र उल्लिखित लिखत तामेली सदर भएको व्यहोरा तामेली फाँटबाट भिडि आएको ।